Stimmstörungen lassen sich je nach zu Grunde liegender Ursache in organische und funktionelle Dysphonien einteilen. Unter Dysphonie versteht man eine partielle Störung der Stimmbildung minimalen bis schwersten Grades. Spricht man von einer Aphonie, liegt eine totale Störung der Stimmbildung zu Grunde und keinerlei Stimme wird gebildet.

1. Funktionelle Dysphonien

Funktionelle Dysphonien sind Krankheiten der Stimme, die durch eine Störung des Stimmklanges gekennzeichnet sind, ohne dass sich krankhaft primär organische Veränderungen im Kehlkopf und an den Stimmlippen erkennen lassen. Sie äußern sich durch Heiserkeit und/oder eine Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit.

Es herrscht entweder ein „Zuviel“ oder ein „Zuwenig“ an muskulärer Spannung. Funktionelle Dysphonien werden wie folgt unterteilt: „Zuviel“ als hyperfunktionelle Dysphonie und eine „Zuwenig“ als hypofunktionelle Dysphonie.

Am häufigsten tritt die hyperfunktionelle Dysphonie auf. 30-40% sämtlicher Heiserkeitsformen im Kindesalter beruhen darauf. Für die Berufsstimmstörungen bei Erwachsenen ist der prozentuale Anteil noch höher.

Ursachen sind meist falscher Stimmgebrauch, organische Ursachen (z. B. akute Laryngitis), psychogene Ursachen oder Kompensation einer stimmlichen Insuffizienz.

Bei der hyperfunktionellen Dysphonie lässt sich eine übertriebene Kontraktion der Phonationsmuskulatur beobachten. Darüber hinaus findet man meist Verspannungen der Gesichts-, Hals- und Schultermuskulatur und ein Hervortreten der Halsvenen.

Die Patienten schildern meist Beschwerden wie Missempfindungen, und Schmerzen im Kehlkopfbereich, vermehrte Schleimbildung, Stimmermüdung, Kloßgefühl oder Fremdkörpergefühl. Der Stimmklang ist meist gepresst, klangarm und grell. Typischerweise ist die mittlere Sprechstimmlage erhöht. Der Kehlkopfbefund zeigt eine nach hinten gesenkte Epiglottis, die Vorwölbung der Taschenfalten, gerötete Stimmlippen und zähen Schleim. Die Schlussphase ist lang und die Amplituden der Stimmlippenschwingungen sind gering. Häufig findet man einen unvollständigen Stimmlippenschluss im hinteren Drittel vor.

Die hypofunktionelle Dysphonie ist seltener zu beobachten. Bei ihr handelt es sich um eine Schwäche der Kehlkopfmuskulatur mit dadurch bedingtem unvollständigem Stimmlippenschluss. Sie tritt überwiegend bei älteren Menschen (ab dem 45. Lebensjahr) auf.

Ursächlich kommen eine anlagebedingte Schwäche der Kehlkopfmuskulatur, ein allgemeiner Schwächezustand, Altersschwäche, Gewichtsabnahme, allgemeine Erkrankungen oder Muskelentzündungen des musculus vocalis oder des musculus arytaenoideus infolge Laryngitis in Frage. Nicht selten findet man als Ursache eine primäre Hyperfunktion, die sekundär einen Erschöpfungszustand hervorruft.

Symptomatisch ist eine leise, matte, verhauchte, klangarme Stimme, die schnell ermüdet. Die Atmung ist flach mit ungenügender Atemstütze, hohem Luftverbrauch und verkürzter Ausatemdauer. Die Patienten schildern meist Trockenheitsgefühl oder Halsschmerzen. Der Kehlkopfbefund zeigt einen Glottisspalt oder eine dorsale Schlussinsuffizienz, erweiterte Amplituden und eine verkürzte Schlussphase.

Ist die Stimmstörung psychisch entstanden oder wesentlich psychisch beeinflusst, spricht man von einer psychogenen Dys- bzw. Aphonie. Diese Stimmstörung beginnt meist plötzlich, oft in Zusammenhang mit psychischen Belastungen. Die Stimme ist tonlos oder heiser, wobei husten, räuspern und andere bedeutungslose Stimmäußerungen stimmhaft sind. Die psychogene Aphonie tritt ausschließlich bei Frauen auf.


2. Organische Dysphonien

2.1 Stimmlippenknötchen

Stimmlippenknötchen sind doppelseitige, bis zu stecknadelkopfgroße weiße Verdickungen am freien Rand der Stimmlippen, die sich am Übergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel befinden. Sie sind bei Frauen und Kindern feststellbar. Bei Männern sind sie selten, Im Kindesalter erkranken vorzugsweise Jungen. Bein den Erwachsenen liegt der Altersgipfel zwischen dem 21. und 25. Lebensjahr.

Stimmlippenknötchen sind meist sekundäre organische Veränderungen infolge einer hyperfunktionellen Dysphonie. Hauptsächlich ist eine unökonomische, falsche Stimmfunktion der auslösender Faktor.

Bei Kindern machen sie den Hauptteil der Stimmstörungen aus und sind häufig Folge eines anhaltenden Stimmmissbrauchs. Typischerweise berichten die Eltern, dass das Kind kreischt, schreit und viel und laut redet. Daher spricht man auch von „Schreiknötchen“.

Folge der Stimmlippenknötchen ist eine belegte, raue, tiefe und heisere Stimme. Bei großen Stimmlippenknötchen kann die Stimme sogar aphonisch klingen.

2.2. Mutationsstimmstörungen (Stimmwechselstörungen)

Im Verlauf der Mutation wandelt sich die Kinderstimme zur Männer- bzw. Frauenstimme. Unter dem Einfluss der Geschlechtshormone kommt es während er Pubertät zu einem relativ raschen Wachstum des Kehlkopfes, besonders bei Jungen. Da sich die Umwandlungen in einer relativ kurzen Zeitspanne vollziehen, bleiben Störungen der Stimmfunktion meist nicht aus. Die Kraftzunahme der Muskulatur der Stimmbänder hält mit dem Größenwachstum des Kehlkopfes nicht mit. So klingt die Stimme belegt oder rauh. Etwa ein Fünftel der Jungen erlebt den Stimmwechsel als Stimmbruch. Dabei kippt die Stimme ständig im Oktavabstand plötzlich nach unten und von dort nach oben. Der normale Stimmwechsel beginnt in der Regel zwischen dem 11. und 12. Lebensjahr und dauert ca. 2-3 Monate. Mutationsstimmstörungen können bis zum 15. Lebensjahr auftreten und 1,5 bis 4 Jahre dauern.

Bei Mädchen läuft die Mutation viel unauffälliger ab und wird oft auch gar nicht bemerkt. Die Stimme senkt sich etwa um eine Terz. Dieser Wechsel äußert sich lediglich in einem rauhen oder behauchten Stimmklang und ist meist unauffällig. Er dauert nur 1,5 bis 3 Monate.

Bei Jungen hingegen treten häufiger Stimmprobleme auf, die eine logopädische Behandlung erfordern. Symptome können eine hohe Sprechstimmlage, plötzliches Umkippen der Stimme nach oben oder unten, Heiserkeit und Stimmermüdung sein.

Eine logopädische Therapie ist empfehlenswert, wenn

• sich der Stimmwechsel über das Alter und den normalen Zeitraum hinaus erstreckt;
• die erhöhte Sprechstimmlage beibehalten wird und das Kippen der Stimme bestehen bleibt;
• ein reduzierter Stimmumfang und Heiserkeit bestehen bleiben.

2.3. Stimmstörungen infolge gelähmter Kehlkopfnerven

Ist die stimmlippenbewegende Kehlkopfmuskulatur infolge einer Schädigung der motorischen Nerven des Kehlkopfes gelähmt, spricht man von einer Stimmlippenlähmung. Die Innervation des Kehlkopfes kann mannigfaltigen Schädigungen ausgesetzt sein. So können zahlreiche periphere und zentrale Krankheitsbilder zu Läsionen der Kehlkopfnerven und dadurch bedingte Stimmstörungen führen. In der logopädischen Praxis findet man vorrangig Lähmungen, die auf folgenden Ursachen zurückzuführen sind:

• postoperative (z. B. nach Strumektomie oder bei intrathorakalen Erkrankungen)
• Halstraumata (nach Schlag oder Unfall)
• idiopathische (ohne erkennbare Ursache).

Zu unterscheiden sind einseitige von doppelseitigen Lähmungen. In der Mehrzahl treten sie jedoch einseitig auf. Die gelähmte Stimmlippe kann in Median-, Paramedian- oder Intermediärstellung stehen. Dem entsprechend wird unterschieden zwischen schlaffen Lähmungen (meist Intermediärstellung) und straffen Lähmungen (meist Median- oder Paramedianstellung). Je nach Fixation der gelähmten Stimmlippe besteht bei Medianstellung geringe Heiserkeit, bei Paramedianstellung stärkere Heiserkeit, bei Intermediärstellung starke Heiserkeit.

Eine Stimmlippenlähmung äußert sich in folgenden stimmlichen Auffälligkeiten:

• Verhauchter Stimmklang
• Phonationsdauer ist erheblich verkürzt
• Einschränkung des Stimmumfangs
• Einschränkung in der Lautstärke
• Erhöhte mittlere Stimmlage (bei straffer Lähmung)
• Singen ist nicht möglich (bei schlaffer Lähmung)
• Hörbare Einatmung
• Phonatorische Dyspnoe
• Starker Räusper- bzw. Hustenzwang

Eine Stimmlippenlähmung erfordert intensive logopädische Therapie. Zu Beginn sollten die Sitzungen mindestens 3 mal wöchentlich stattfinden. Die Therapie sollte insgesamt mindestens 3 Monate andauern, längstens jedoch 6 Monate, bei Grippelähmung bis zu 12 Monate umfassen. Die Regenerationszeit der Nerven ist von der Ursache der Lähmung abhängig und beträgt 3-6 Monate, nach postoperativen Schädigungen 6-12 Monate. Bei Grippelähmung kann die Regeneration bis zu 2 Jahre dauern. Die Erfolgsaussichten für das Wiedereinsetzen der Stimmlippenbeweglichkeit stehen in engem Zusammenhang mit der Ursachenart und sind nicht genau anzugeben.

2.4. Kontaktgranulome

Das Kontaktgranulom tritt ausschließlich bei Männern auf und entspricht den Stimmlippenknötchen bei Frauen. Die Ursachen sind weitgehend unbekannt, angenommen werden Folgen myogener oder neurogener Vokalinsuffizienz. Durch kompensatorische Hyperaktivität treffen die Stimmlippen so hart aufeinander, dass sie Epithelschädigungen verursachen. Evtl. kommt auch ösophagealer Reflux in Frage.

Symptome sind Heiserkeit, Blut im Sputum, Schmerzen beim Schlucken und Kratzen in der Tiefe des Halses. Laryngologisch findet man zunächst kleine Schleimhautdefekte, später grauweiße, schüsselförmige Vertiefungen mit Randwulstungen und geröteten Rändern. Gelegentlich reißen Kontaktgranulome auch ab; dann kann etwas blutiges Sekret abgehustet werden.

Nach einer logopädischen Behandlung bildet sich das Kontaktgranulom meist zurück. Nach Abtragung ohne logopädische Mitbehandlung treten immer Rezidive auf.

2.5. Ödeme und Polypen

Stimmlippenpolypen treten überall an den Stimmlippen auf, meist als Einzel-, selten als Mehrfachpolypen; sie bevorzugen aber die mechanisch stärker belasteten vorderen zwei Drittel. Sie treten bevorzugt im mittleren, bei Männern auch im höheren Lebensalter auf.

Man unterscheidet ödematöse (Schwellungen infolge von Flüssigkeitsansammlungen), myxomatöse (gutartig, aus ungeformter bindegewebiger und schleimiger Grundsubstanz) oder teleangietaktische (kleine, oberflächliche Hautgefäße sind erweitert) Pseudotumoren.Die Oberfläche ist glatt, glasig, kugelig und rötlich eingefärbt.

Die Ursachen sind noch nicht restlos geklärt, vermutet werden:

• individuelle Disposition,
• Stimmüberlastung,
• chronische Entzündung,
• Rauchen.

Nach einer Abtragung empfiehlt sich eine logopädische Nachbehandlung, v. a. wenn durch Fehlbeanspruchung funktionelle Störungen eingetreten sind.

Das Reincke-Ödem ist Ausdruck einer chronischen Stimmlippenentzündung und kann als Sonderform einer chronischen, hyperplastischen Laryngitis gesehen werden. Männer sind davon häufiger betroffen.

Ursächlich kommen lokale Störungen der Gefäßwände und chronische Reizzustände durch starkes Rauchen in Frage. Symptomatisch ist eine allmählich oder plötzlich einsetzende Heiserkeit, die sich, anders als bei Stimmlippenpolypen, nicht verändert. Man findet eine auffällige Senkung der Sprechstimmlage, außerdem Räusperzwang.

Der Befund zeigt ein meist doppelseitig lokalisiertes Ödem mit glasiger, gelblich- grauer, ödematös-schwappender Schwellung der Stimmlippen. Das Ödem verjüngt sich spindelförmig in Richtung des vorderen Ansatzes oder des Processus Vocales, womit die Stimmlippen ihre typische Form verlieren.

Die Therapie beinhaltet konservative und chirurgische Maßnahmen. Eine logopädische Behandlung ist immer erforderlich, da sich infolge des chronischen Verlaufs praktisch immer eine kompensatorische hyperfunktionelle Dysphonie mit gepresster Stimme ausbildet

unter Verwendung folgender Quellen:

• Bergauer, U. (1998): Praxis der Stimmtherapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag
• Böhme, G. (1998): Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen. Bd.1: Klinik. Stuttgart, New York: Fischer
• Wendler, J. et al. (1996): Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie. Stuttgart, New York: Thieme
• Wirth, G. (1990). Stimmstörungen. Köln: Deutscher Ärzteverlag